El mito de la placenta envejecida

Artículo de Sophie Messager traducido por Maria Gràcia Tortajada Ferrís

Soy doula y educadora prenatal. También tengo un doctorado en fisiología de la reproducción y 20 años de experiencia en investigación y tengo que confesar una cosa: Me enfurezco DE VERDAD cuando a las mujeres se les da evidencia de mala calidad (o ninguna evidencia) para apoyar una recomendación para inducir el parto. Tanto si me pongo mi sombrero de doula como si me pongo mi sombrero de científica, debo admitir que estoy realmente harta de la creciente epidemia de inducciones del parto por razones dudosas.

Este artículo explorará una de las razones declaradas más comunes para la inducción del trabajo de parto a término: la idea de que el trabajo de parto debe inducirse antes de que se alcance cierto punto del embarazo porque la placenta «envejecida» no es tan eficiente.

Quiero aclarar una cosa antes de empezar: NO soy anti inducción, cuando está justificado por evidencia médica sólida y cuando una mujer sopesa la evidencia y decide que el riesgo de continuar con el embarazo es mayor que el riesgo de inducir el parto (como por ejemplo preeclampsia o movimientos fetales reducidos, o cuando existen razones psicológicas para que la mujer elija ser inducida).

Durante los últimos 8 años, entre dar clases prenatales y apoyar a las mujeres, he escuchado y presenciado cientos de historias de inducción, la mayoría de las cuales terminaron siendo traumáticas para la madre.

En mi área de trabajo, a menudo nos referimos a esto como el «accidente automovilístico», que es algo así: 3 días de inducción de prostaglandinas (a menudo se vuelve más estresante porque la mujer no puede estar con su familia la mayor parte del tiempo), seguidos de 24 horas de oxitocina y una cesárea al final, ya sea por sufrimiento fetal o por «falta de progreso» (si solo se les dijera a las mujeres: “Lo sentimos mucho, no conseguimos ponerte de parto con nuestros medicamentos, así que ahora el la única opción es una cesárea”, tal vez las mujeres no se sientan tan traumatizadas como cuando las etiquetan de fracasadas. El lenguaje importa).

He escuchado y abrazado a las mujeres (y sus parejas) mientras me contaban su malestar, su dolor, su incredulidad, su falta de preparación y sus sentimientos de fracaso.

Una de las principales razones citadas para inducir a las mujeres cuando el embarazo va más allá de las 41 semanas es la idea de que la placenta de alguna manera deja de funcionar después de que el embarazo alcanza un cierto número de semanas.

Esto implica que la placenta tiene una fecha de caducidad, como un trozo de carne en el supermercado.

Recientemente, se han publicado más artículos que afirman como un hecho que las placentas “envejecen”, “se degradan” y “fallan” en madres mayores y después de un cierto número de semanas de embarazo.

Actualmente, no me gusta escribir únicamente sobre temas científicos. Me gusta escribir sobre cómo me siento acerca de los problemas y agregar algunas referencias para las personas que quieran leerlos. Pasé 20 años haciendo investigación científica en el ámbito académico y de la industria. He dejado esto atrás, me parece que la mayor parte del mundo científico es demasiado seco y, francamente, demasiado ciego.

Pero estoy perdiendo la paciencia con esta supuesta ciencia que causa tanto daño a las mujeres.

Hace unas semanas estaba muy preocupada al ver un acalorado debate en las redes sociales sobre este tema; ver a muchos de mis colegas ser engañados para que crean en esa llamada ciencia por personas que afirman tener todas las respuestas, utilizando una jerga que no entienden.

Creo que mi formación científica combinada con mi experiencia como educadora prenatal y doula me da una perspectiva única y amplia sobre este tema.

Así que es hora de volver a ponerme el sombrero científico, analizar los artículos en cuestión y ofrecer mi interpretación más bien alternativa de la evidencia actual, para que las mujeres y las trabajadoras del parto puedan tomar decisiones verdaderamente informadas, no unilaterales basadas en las opiniones de unos pocos supuestos expertos cuyas opiniones se basan en sus creencias y opiniones existentes en lugar de una ponderación meditada de la evidencia en esta área.

Te sugiero que te prepares una taza de té, ¡porque este va a ser un post largo!

Antes de comenzar, quiero señalar un punto importante: incluso los expertos en un campo a menudo no están de acuerdo entre sí.

Cuando trabajaba en el campo académico durante mi doctorado y dos posdoctorados, trabajando en un área pequeña de nicho de la investigación en biología (genes del reloj, los genes que controlan los ritmos, como la vigilia y el sueño), publiqué en artículos científicos de rango bastante alto, y rápidamente fui reconocida como una experta en mi campo. Esto me llevó a ser invitada como ponente a conferencias. Recuerdo haber discutido hasta el hartazgo sobre la interpretación de ciertos datos con otros expertos en la materia. Se hizo con pasión, pero fue entretenido, con buen humor y divertido. Sucedió porque, como explicaré a continuación, los buenos científicos entienden que la ciencia no es en blanco y negro. Las conversaciones que veo en las redes sociales sobre esta investigación no son así. Veo expertos pretendiendo tener todas las respuestas, presentándose como los únicos que tienen todo el conocimiento, y francamente engañando e intimidando a los no científicos con jerga.

En este caso particular, toman el terreno moral y se presentan a sí mismos como salvadores, como si se pudiera garantizar la prevención de los mortinatos si solo indujéramos a todas las mujeres en un cierto número de semanas de embarazo. Atacan a otras personas cuyas opiniones son diferentes, incluso cuando estas personas están igual o más calificadas y tienen un doctorado en campos relevantes.

Esto no está bien. Esto daña a las mujeres y también a las personas que las apoyan.

Incluso en la ciencia, las cosas nunca son en blanco y negro. Nada está garantizado. Hay muchas tonalidades de gris. Y fingir que las cosas son así no es ciencia, es una ilusión y es tratar la ciencia como un dogma. Si quieres más información sobre esta forma de pensar, mira la charla TED prohibida del científico de Cambridge Dr. Rupert Sheldrake sobre el tema.

Ahora que hemos aclarado esto, volvamos al tema en cuestión: ¿las placentas realmente envejecen? ¿Dejan de funcionar correctamente hacia el final del embarazo? Y lo más importante, ¿son ellas las únicas responsables del (recordemos, diminuto) aumento de mortinatos hacia el final del embarazo? Estos son los supuestos que sustentan actualmente nuestros protocolos de inducción.

Creo que primero necesito explicar que el riesgo de un aumento de la muerte fetal a término, que es la razón principal detrás del protocolo de inducción, es en realidad muy pequeño, aumentando de aproximadamente 0.1% (1 en 1000) a las 40-41 semanas, a aproximadamente 0.3 % (3 en 1000) a las 42 semanas y aproximadamente 0.5% (5 en 1000) a las 43 semanas (de este documento). La revisión Cochrane sobre la inducción más allá del término, encontró que la inducción antes de las 42 semanas redujo el riesgo de muerte perinatal del 0.3% al 0.03%, y que los autores de la revisión concluyeron que:

”Una política de inducción del trabajo de parto en comparación con el manejo expectante se asocia con menos muertes perinatales y menos cesáreas. Algunas morbilidades infantiles, como el síndrome de aspiración de meconio, también se redujeron con una política de inducción del trabajo de parto a término, aunque no se observaron diferencias significativas en la tasa de admisión a la UCIN. Sin embargo, el riesgo absoluto de muerte perinatal es pequeño. Se debe asesorar adecuadamente a las mujeres para que tomen una decisión informada entre la inducción programada para un embarazo prolongado o la monitorización sin inducción (o inducción retrasada) «.

En la práctica, casi nunca veo que la parte resaltada en negrita se presente como una opción para las mujeres (lee mi blog anterior al respecto aquí)

Me gustaría citar el estudio fundacional del difunto Dr. Fox «Envejecimiento de la placenta»
“Una revisión de la evidencia disponible indica que la placenta no sufre un verdadero cambio de envejecimiento durante el embarazo. De hecho, no hay ninguna razón lógica para creer que la placenta, que es un órgano fetal, deba envejecer mientras que los otros órganos fetales no lo hacen: la situación en la que un órgano individual envejece dentro de un organismo que no está envejecido es una que sí lo hace no ocurre en ningún sistema biológico. La creencia persistente en el envejecimiento placentario se ha basado en una confusión entre la maduración morfológica y la diferenciación y el envejecimiento, una incapacidad para apreciar los recursos funcionales del órgano y una aceptación acrítica del concepto demasiado fácil de «insuficiencia placentaria» como una causa de aumento de la mortalidad perinatal.»

Si bien soy plenamente consciente de que este artículo está algo anticuado, se publicó en 1997 y de que se han realizado muchas más investigaciones desde entonces, sigo creyendo que su conclusión sigue en pie, la última frase en particular.

He escuchado a muchos proveedores de atención de maternidad coaccionar a las mujeres embarazadas para que acepten la inducción (recuerda, si te sientes obligada, esto no es consentimiento) al grito de «tu placenta está fallando en este momento». Sin embargo, incluso hoy, no sabemos qué explica el pequeño aumento de la mortalidad neonatal después de 40 semanas.

Parece haber un fuerte deseo de probar la causalidad entre el envejecimiento placentario y el aumento de la muerte fetal y este deseo está guiado por un impulso positivo, que es reducir la muerte fetal.

Siento más empatía con este impulso de lo que pensáis porque mi hermano menor nació muerto, así que comprendo completamente los efectos devastadores que tiene la muerte de un nuevo bebé en una familia.

Pero por el momento es solo esto: una teoría.

Y cualquiera puede inventar una teoría sobre cualquier cosa, pero eso no la hace verdadera.
Necesitamos encontrar un equilibrio entre las estadísticas reales y los deseos de las mujeres de tener una experiencia de parto positiva. Porque no hay duda partiendo de la evidencia científica de que, mientras la madre y el bebé estén bien, lo mejor para todos es que el parto inicie de forma espontánea.
Porque no debemos olvidar que las inducciones pueden ser muy traumáticas para las mujeres y pueden provocar sufrimiento fetal en los bebés.

En realidad, es bastante simple: dejad que las madres decidan lo que quieren. Y para ello, necesitan hechos y cifras reales, no coerción emotiva.

Primero, un poco de historia ¿Cómo surgió todo el concepto de insuficiencia placentaria?
En su libro «Inducir el parto, tomar decisiones informadas«, la Dra. Sara Wickham explica que esta teoría surgió primero a través del trabajo de Ballantyne, quien describió una condición de desgaste del recién nacido en 1902, seguido de Runge en 1958, quien acuñó el término insuficiencia placentaria. Esto se conoció como el síndrome de Ballantyne-Runge y llevó a suponer una relación entre la duración del embarazo y la insuficiencia placentaria.

La Dr. Wickham continúa explicando que esta teoría nunca ha sido probada y que no hay evidencia detrás de ella. Ella explica que, si bien sabemos que las placentas de algunas mujeres a veces no proporcionan suficientes nutrientes para su bebé, esto no significa que todas las placentas de las mujeres fallan rutinariamente en un momento determinado. Se puede comprobar cuánto se preocupan realmente por el bienestar de los bebés los que desafían esta teoría en las charlas de la Dra.Wickham, en las que señala que la preocupación no es solo prevenir inducciones innecesarias para las mujeres que no las necesitan. Al tratar de hacer recomendaciones estandarizadas a nivel de población (o un enfoque de ‘talla única’), no solo llevamos a muchas mujeres a tener inducciones que no necesitan, sino que también podemos fallar en identificar y ayudar a un pequeño número de bebés que realmente necesitan ayuda, pero en un punto anterior al actual límite de inducción a nivel de población.

Incluso en los artículos que afirman que existe una relación entre la duración del embarazo y el estado de la placenta, cuando se profundiza en ellos, siempre se llega a la conclusión de que existe un «vínculo posible» en lugar de uno comprobado.

Y como expliqué antes, los expertos en la materia no están de acuerdo entre sí. En su libro «Por qué es importante la inducción«, la Dra. Rachel Reed cita un par de artículos destacados, en particular un artículo de Maiti que afirma un vínculo directo entre el envejecimiento placentario y la muerte fetal, y un artículo de Mazzurato «Guías para el manejo del embarazo postérmino” que establece que:

“Aunque los riesgos fetales, maternos y neonatales aumentan después de las 41 semanas, no hay evidencia concluyente de que la prolongación del embarazo, per se, sea el principal factor de riesgo. Se han identificado otros factores de riesgo específicos de resultados adversos, los más importantes de los cuales son el crecimiento fetal restringido y las malformaciones fetales. Para prevenir el TP (Post término) y las complicaciones asociadas, se ha propuesto la inducción de rutina antes de las 42 semanas. No hay evidencia concluyente de que este protocolo mejore los resultados fetales, maternos y neonatales en comparación con el manejo expectante «.

El meollo de los argumentos detrás de la teoría del envejecimiento de la placenta

Algunos de los términos técnicos que veo que circulan mucho, y que engañan a muchos de mis colegas porque no entienden su significado, son cambios morfológicos en la placenta como apoptosis, autofagia, nudos sincitiales, reducción de la longitud de los telómeros, etc. En muchos artículos, los autores afirman que estas son características clave del envejecimiento y que se observan en placentas posteriores a término.

Sin embargo, hay más de una interpretación de estos cambios morfológicos que a menudo se alaban como prueba de la «fecha de caducidad» placentaria. No significan automáticamente que haya un problema. En muchos sentidos, nuestra comprensión de esta área está en una fase inicial, y haríamos mejor en adoptar una posición de humildad científica mientras tratamos de determinar el significado de estos hallazgos.

Uno de los ejemplos más llamativos de un estudio que sugiere que el envejecimiento de la placenta a término es un hecho consumado es este estudio, con su sensacional título: “Evidencia de que la muerte fetal está asociada con el envejecimiento placentario” por Maiti.
Encuentro una de las declaraciones en este documento extremadamente preocupante:

“El conocido aumento exponencial de muerte intrauterina inexplicable que se produce> 38 semanas de gestación puede, por tanto, ser una consecuencia del envejecimiento de la placenta y la disminución de la capacidad para satisfacer adecuadamente las crecientes necesidades del feto en crecimiento. Este conocimiento puede tener un impacto en la práctica obstétrica para asegurar que los bebés nazcan antes de que la placenta envejezca hasta el punto de fallo crítico»
Me temo que tal declaración se utilizará para presionar a más mujeres para que sean inducidas antes, sin ninguna preocupación por su decisión personal o su bienestar. Y, sin embargo, como seguiré diciendo, esta sigue siendo una teoría no probada y diferentes expertos tienen opiniones diferentes sobre si es cierta o no. La profesión médica se basa en el principio de «primero no hacer daño» y tengo entendido que esto significa que no debemos intervenir a menos que tengamos pruebas sólidas que lo respalden.

Voy a aclarar las diferentes interpretaciones de algunos de los cambios observados en la placenta.
Uno de los cambios que observan en este trabajo es la disminución de la autofagia. La autofagia es una especie de sistema de reciclaje celular. Los autores infieren que estos cambios son una prueba del envejecimiento. Sí, la disminución de la autofagia se ha asociado con el envejecimiento en algunos estudios. Sin embargo, algunos otros autores sugieren que la reducción de la autofagia en la placenta puede ser parte del proceso que realmente inicia el trabajo de parto y, por lo tanto, puede ser una parte normal e importante de un proceso fisiológico en lugar de una señal de que algo está “mal”.
Otro cambio placentario, citado en el artículo de Maiti citado anteriormente, es la apoptosis (también conocida como muerte celular programada). La apoptosis no es solo una prueba de senescencia (envejecimiento). La apoptosis también ocurre durante el desarrollo fetal y durante la adolescencia. Es tanto un signo de cambio como un signo de envejecimiento y, por supuesto, el cambio y el crecimiento son muy importantes en este momento; el objetivo del embarazo es que el bebé crezca y cambie.

“El papel de la apoptosis en la fisiología normal es tan importante como el de su contraparte, la mitosis. Demuestra un papel complementario pero opuesto a la mitosis y la proliferación celular en la regulación de varias poblaciones celulares. Se estima que para mantener la homeostasis en el cuerpo humano adulto, se producen alrededor de 10 mil millones de células cada día solo para equilibrar las que mueren por apoptosis (Renehan, 2001). Y ese número puede aumentar significativamente cuando hay un aumento de la apoptosis durante el desarrollo normal y el envejecimiento o durante la enfermedad «.

Y durante el embarazo:

«La apoptosis de trofoblasto es un evento fisiológico en el embarazo normal, aumenta con el avance de la edad gestacional y es mayor en los embarazos posteriores a término y, por lo tanto, se considera un proceso normal en el desarrollo y envejecimiento de la placenta».

Una y otra vez vemos que los procesos que algunos afirman que son evidencia del envejecimiento también podrían interpretarse como signos del crecimiento y cambio normal, que son la función misma del embarazo.

Los nudos sincitiales (SNA, una acumulación de núcleos celulares (el centro de las células) dentro de las células placentarias) son otro cambio citado como prueba del envejecimiento:
“Los SNAs pueden formarse para reforzar estructuralmente la placenta y minimizar el daño de las tensiones de cizallamiento u otras fuentes mecánicas, reducir la proporción de núcleos en membranas vasculo-sincitiales altamente activas o resultar del recambio celular en la placenta sin un desencadenante apoptótico o proceso de desprendimiento. En última instancia, una mejor comprensión de los procesos que conducen a la formación del SNA dará una idea de su importancia en las complicaciones del embarazo «.

Así que, de nuevo, lo que estamos viendo podría ser más una adaptación que un signo de envejecimiento.
Longitud del telómero:

“Se ha propuesto que los telómeros, las estructuras de ADN-proteína ubicadas en los extremos de los cromosomas, actúan como un biomarcador del envejecimiento. En esta revisión, se evalúa la evidencia humana de que la longitud de los telómeros es un biomarcador del envejecimiento. Aunque la longitud de los telómeros está implicada en el envejecimiento celular, la evidencia que sugiere que la longitud de los telómeros es un biomarcador del envejecimiento en humanos es ambigua. Se requieren más estudios que examinen las relaciones entre la longitud de los telómeros y la mortalidad y con medidas que disminuyan con el envejecimiento «normal» en muestras de la comunidad. Estos estudios se beneficiarían de medidas longitudinales tanto de la longitud de los telómeros como de los parámetros relacionados con el envejecimiento”.

En este artículo llamado «Cuestionar la participación causal de los telómeros en el envejecimiento«, los autores afirman:

“Múltiples estudios han demostrado que la longitud de los telómeros predice la mortalidad y que los telómeros se acortan con la edad. Aunque rara vez se reconocen, estas asociaciones no imponen la causalidad. Además, la hipótesis de causalidad asume que existe una longitud de telómero crítica en la que se induce la senescencia. Esto genera la predicción de que la variación en la longitud de los telómeros disminuye con la edad. Por el contrario, al utilizar el metanálisis de datos humanos, no encuentro tal declive. Por lo tanto, inferir la participación causal de los telómeros en el envejecimiento a partir del conocimiento actual es especulativo y podría obstaculizar el progreso científico «.
Lo que encuentro de particular interés es que los autores de este artículo también especulan que estos cambios celulares pueden formar parte de lo que inicia el parto:

“La senescencia placentaria plantea varias cuestiones importantes que deben abordarse experimentalmente. Si bien la senescencia inducida por fusión parece ser necesaria para la formación de sincitiotrofoblasto, es probable que la senescencia tanto de los tejidos fetales como de la decidua materna desempeñe al menos un papel en la determinación del momento del inicio del trabajo de parto”

Entonces, ¿qué pasa si lo que se ve en la placenta y se interpreta como un signo de envejecimiento, son de hecho cambios normales y saludables, que son un signo de crecimiento y desarrollo saludables y que también pueden desempeñar un papel en el inicio del trabajo de parto?

Otro signo «más antiguo» del envejecimiento placentario son las calcificaciones. Yo misma he sido culpable de creer a las personas que me dijeron que era un signo de envejecimiento y que era bueno que el bebé hubiera nacido porque la placenta era «vieja». Recientemente me encontré con este blog (que ha publicado referencias para respaldar todas sus afirmaciones):

“Entonces, si bien la calcificación de una placenta a término, alrededor de las 39-42 semanas, es parte de la apariencia normal de una placenta a término y no tiene importancia clínica en un embarazo saludable, la aparición de una calcificación significativa al principio del embarazo se asocia con riesgos para tanto la madre como el bebé. Al igual que nos preocuparía una persona muy joven con arrugas, podría ser una señal de que algo importante está sucediendo (…) Entonces, en esencia, cuando una madre está sana y a término, la calcificación y los infartos son características normales de una placenta sana. – al igual que su madre sana tiene algunas arrugas y algunas canas”.
Otro mito más que salió a la superficie.

En conclusión, si bien hay evidencia de cambios celulares en la placenta a lo largo del embarazo, todavía no hay evidencia sólida que demuestre que de hecho está envejeciendo en lugar de ser una adaptación, o que estos cambios sean realmente responsables del pequeño aumento en mortinatos cuando los embarazos continúan más allá de las 42 semanas.

El concepto de placenta envejecida sigue siendo solo eso, una teoría. Desafortunadamente, la mayoría de las publicaciones citadas en esta publicación no reconocen esto y toman esta teoría como probada.
Lo que me preocupa aún más es que normalmente no se realiza ninguna consulta sobre la visión de las mujeres sobre el proceso de inducción, y estas publicaciones formarán la base de las nuevas directrices NICE, luego las directrices de los hospitales locales y, por lo tanto, cada vez más mujeres serán inducidas innecesariamente y tendrán experiencias negativas o traumáticas.

Esto respalda la tendencia actual de inducir a las mujeres incluso antes, a las 39 semanas en lugar de las actuales 41 a 42 semanas.

“Evidence based birth” ha publicado una excelente revisión de la literatura sobre este tema.
Espero que la lectura de este blog ayude a las mujeres y a quienes las apoyan a tomar decisiones informadas.
También me gustaría animar a los científicos y a los responsables de la formulación de políticas a que sigan sintiendo curiosidad por el panorama más amplio y se comprometan más con las mujeres embarazadas y sus puntos de vista sobre el proceso de inducción.

Enlace al artículo original: https://sophiemessager.com/the-myth-of-the-ageing-placenta/